Daftar Isi
- Medicare: Peta Jalan
- Layanan Biasanya Tidak Tercakup
- Apa jalanmu?
- Jebakan Asuransi Lainnya
- Garis bawah
Menavigasi cakupan asuransi kesehatan adalah tugas yang monumental. Konsumen umumnya tidak memiliki hak untuk menentukan di mana layanan diberikan, layanan mana yang dicakup, dan seberapa banyak mereka pada akhirnya akan bertanggung jawab untuk membayar. Ini bukan skenario yang tidak lazim bahwa dokter meminta layanan, pasien mengikuti perintah dokter, asuransi hanya membayar sebagian atau tidak sama sekali, dan pasien dibiarkan memegang tas — dan tagihan.
Skenario umum lainnya: Seorang pasien memanggil dokter untuk meminta harga tes atau perawatan tertentu, hanya untuk diberi tahu harganya tidak diketahui. Atau peserta rencana memanggil firma asuransi kesehatan mereka untuk meminta biaya adat untuk suatu layanan — untuk menentukan berapa banyak yang akan ditanggung — hanya untuk diberi tahu "itu tergantung." Tidak ada yang akan pergi ke toko elektronik lokal dan membeli TV tanpa diberi tahu harganya, tetapi dalam perawatan medis, inilah yang pada dasarnya diharapkan dilakukan oleh pasien.
Agar adil, perusahaan asuransi kesehatan, yang secara tradisional dikenal sebagai penjaga pintu perawatan kesehatan, telah mengakui hal ini dan dalam beberapa tahun terakhir telah mencoba meningkatkan transparansi harga. Terlepas dari upaya ini, ada banyak jebakan yang terkait dengan cakupan asuransi kesehatan. Mempelajari cara bernavigasi di sekitar ini harus membuat konsumen layanan kesehatan lebih terdidik. Berikut adalah layanan yang ditolak oleh sebagian besar perusahaan asuransi dan lihat bagaimana Anda bisa mendapatkan hal-hal yang pada awalnya dapat ditolak.
Pengambilan Kunci
- Asuransi kesehatan biasanya mencakup sebagian besar kunjungan dokter dan rumah sakit, obat resep, perawatan kesehatan, dan peralatan medis. Asuransi kesehatan paling tidak akan mencakup prosedur elektif atau kosmetik, perawatan kecantikan, penggunaan obat terlarang, atau teknologi baru. Jika cakupan kesehatan ditolak, pemegang polis dapat mengajukan banding untuk pengecualian atau tunjangan berdasarkan situasi dan prognosis individu.
Medicare: Peta Jalan
Medicare memberikan wawasan paling luas tentang manfaat tertutup bagi konsumen. Sistem Medicare adalah sistem asuransi kesehatan yang dikelola pemerintah federal yang diberikan terutama untuk warga negara AS yang berusia 65 tahun ke atas. Secara umum, dasar untuk semua desain manfaat asuransi kesehatan adalah sistem Medicare. Banyak rencana asuransi kesehatan komersial memodelkan manfaat dasar setelah manfaat yang diberikan kepada penerima Medicare.
Fokusnya adalah pada kesehatan dan kesejahteraan daripada penyakit; ujian fisik tahunan tidak sepenuhnya ditanggung oleh Medicare dan perawatan untuk penyakit parah juga biasanya memerlukan pembayaran bersama atau pembayaran coinurance. Setelah desain rencana dasar ditetapkan untuk asuransi kesehatan komersial, manfaat lain ditambahkan tergantung pada persyaratan sponsor rencana — misalnya, seorang pemberi kerja.
Untuk memahami dasar-dasar apa yang dicakup dalam paket Medicare, Anda dapat mengunjungi situs webnya. Medicare bukan sistem "adopter awal"; oleh karena itu, sebagian besar teknologi baru biasanya tidak tercakup sama sekali — atau tidak tercakup sekokoh teknologi lainnya yang lebih teruji oleh waktu. Contohnya adalah stent obat-eluting vs stent bare-logam dalam prosedur jantung atau penggantian pinggul keramik versus yang logam tradisional. Jauh lebih mudah untuk mendapatkan cakupan untuk prosedur yang terbukti daripada prosedur yang berpotensi dianggap sebagai "prosedur pengujian". Demikian pula, tes laboratorium tertutup sering tertinggal teknologi terbaru; contohnya adalah tes pap ThinPrep.
Layanan Biasanya Tidak Tercakup
Meskipun setiap program manfaat berbeda, tergantung pada kebutuhan sponsor, dan tergantung pada peraturan negara (masing-masing negara memiliki komisaris asuransi sendiri), ada layanan yang biasanya tidak tercakup oleh sebagian besar program asuransi kesehatan.
Prosedur kosmetik
Banyak layanan yang meningkatkan penampilan luar seseorang, seperti operasi plastik dan beberapa prosedur dermatologis, sering tidak dicakup oleh rencana khusus. Menariknya, karena konsumen memilih untuk memiliki prosedur ini, ada transparansi harga yang besar bagi mereka. Seorang konsumen yang menginginkan laser hair removal dapat menghubungi sejumlah penyedia dan masing-masing akan dapat langsung mengutip harga.
Perawatan kesuburan
Biaya-biaya ini biasanya tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan, meskipun perusahaan asuransi kesehatan diharuskan membayar semua pengujian yang diperlukan untuk membuat diagnosis infertilitas. Namun, ini adalah salah satu area perawatan yang berbeda antar negara.
Resep tanpa label
Obat resep diuji dan disetujui untuk gangguan tertentu, seperti penyakit autoimun. Kadang-kadang, obat-obatan ini dapat diresepkan untuk gangguan yang tidak tercantum pada "label." Dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi dapat menolak pembayaran untuk penggunaan di luar label ini.
Teknologi baru dalam produk atau layanan
Menutupi biaya-biaya ini sering terjadi secara lambat, terutama jika teknologi tidak menunjukkan manfaat tambahan untuk peningkatan biaya. Perusahaan medis ditugaskan untuk membuktikan bahwa obat, produk, atau tes baru memberikan manfaat yang terukur kepada konsumen sehingga biaya akan meningkatkan angka kematian atau morbiditas (pada dasarnya, menyelamatkan nyawa atau mengurangi kesehatan yang buruk). Karena Medicare bukan pengadopsi awal teknologi baru, rencana asuransi lain biasanya mengikuti dan menunggu lebih banyak data sebelum memasukkannya ke dalam manfaat yang dijamin.
Apa jalanmu?
Meskipun ada layanan yang biasanya tidak tercakup, ada "kasus khusus" di mana perusahaan asuransi membuat pengecualian dan menutup layanan ini. Namun, dalam banyak kasus di mana layanan tidak tercakup, ada beberapa tindakan lain yang dapat dilakukan konsumen.
Dapatkan cakupan untuk teknologi baru
Dalam kasus di mana teknologi baru memberikan manfaat tambahan vs teknologi lama, konsumen mencoba beberapa hal untuk membuat perusahaan asuransi membayar. Banyak perusahaan asuransi mengharuskan dokter untuk "membuktikan" mengapa prosedur atau produk yang lebih mahal lebih menguntungkan. Selain itu, perusahaan asuransi dapat membayar jumlah tertentu untuk suatu prosedur dan pasien dapat membayar perbedaan untuk mendapatkan teknologi baru — dengan kata lain, cakupan sebagian tersedia. Langkah pertama dalam proses ini adalah membahas pertanggungan dengan perusahaan asuransi, menentukan apa yang akan ditanggung, dan memiliki perjanjian dengan dokter untuk total biaya dan apa yang harus dibayar oleh Anda.
Dapatkan perlindungan untuk obat baru
Banyak obat atau layanan baru yang diperkenalkan di pasar menjalani uji coba untuk menguji manfaat atau penggunaan tambahan. Konsumen dapat mencoba masuk ke salah satu uji coba dan mendapatkan layanan atau produk sebagai bagian dari uji coba. Namun, meskipun setiap percobaan dirancang berbeda, banyak yang memiliki kelompok peserta yang menerima "plasebo, " pengobatan palsu, sehingga Anda tidak dijamin obat atau layanan. Dokter Anda harus dapat membantu Anda mempelajari setiap percobaan yang tersedia karena Food and Drug Administration (FDA) mensyaratkan daftar uji coba obat.
Beli pengendara rencana asuransi
Perusahaan asuransi kesehatan memberikan pilihan orang yang diasuransikan untuk membeli pengendara, fitur kebijakan tambahan, untuk manfaat tertentu yang dijamin. Namun, pengendara ini bisa mahal dan mungkin tidak tersedia untuk pembelian untuk semua perawatan.
Banding penolakan
Orang-orang yang dilindungi dapat ikut serta dalam penolakan oleh perusahaan asuransi. Setiap perusahaan asuransi diharuskan untuk memberikan prosedur yang diperlukan untuk mengajukan banding kepada tertanggung. Selain itu, jika proses banding menghasilkan penolakan lain, konsumen yang diasuransikan dapat mengajukan banding ke komisaris asuransi negara untuk peninjauan kembali kasus tersebut. Prosesnya bisa agak lama tetapi seringkali tanpa biaya bagi orang yang diasuransikan.
Rencana perawatan terkelola memiliki aturan tentang penggunaan layanan dalam-jaringan vs di luar-jaringan yang harus diikuti untuk memastikan bahwa layanan tercakup.
Jebakan Asuransi Lainnya
Beberapa kantor dokter akan membantu konsumen menavigasi melalui labirin asuransi untuk menentukan cakupan. Namun, sebagai konsumen, selalu bijaksana untuk berbicara langsung dengan perusahaan asuransi untuk memvalidasi bahwa suatu prosedur tercakup. Frustasi, perusahaan asuransi kadang-kadang akan menolak untuk berbicara dengan anggota yang diasuransikan dan hanya berbicara dengan kantor dokter. Tetapi kegigihan umumnya terbayar.
Ada banyak jebakan lain dari pertanggungan asuransi yang perlu diwaspadai oleh konsumen. Beberapa yang paling umum adalah:
- Pra-persetujuan: Banyak paket asuransi memerlukan pra-persetujuan atau otorisasi sebelumnya untuk layanan kesehatan tertentu, seperti operasi atau perawatan di rumah sakit. Anda atau dokter Anda harus menghubungi perusahaan asuransi sebelum Anda menerima perawatan untuk mendapatkan otorisasi; jika tidak, layanan mungkin tidak ditanggung oleh asuransi Anda. Dalam jaringan vs luar jaringan: Banyak rencana asuransi, seperti organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO), dirancang dengan dokter dan fasilitas dalam jaringan. Penyedia dalam-jaringan ini seringkali memiliki kontrak yang dinegosiasikan dengan perusahaan asuransi untuk membayar harga yang disepakati untuk berbagai layanan. Penting juga untuk memastikan bahwa semua komponen untuk suatu prosedur tercakup. Misalnya, periksa bahwa tidak hanya ahli bedah dan rumah sakit yang terhubung, tetapi juga ahli anestesi. Dan pastikan tes dikirim ke jaringan atau lab yang disukai. Biaya obat resep: Biaya dan cakupan obat resep bervariasi, tergantung pada formularium rencana. Formularium, biasanya ditemukan di situs web penyedia layanan kesehatan, merinci obat-obatan yang lebih murah melalui status tier mereka (harga naik dari tier 1 ke tier 3 — dan terkadang tier 4), pengganti, atau versi generik dari obat-obatan tersebut. Juga, beberapa obat khusus, seperti obat suntik, mungkin memerlukan pra-persetujuan tambahan sebelum perusahaan asuransi akan membayarnya.
Garis bawah
Memahami dan bekerja dalam pedoman asuransi kesehatan itu rumit. Banyak perusahaan memberi anggota akses ke sejumlah besar informasi di situs web yang aman. Informasi ini dapat membantu anggota memilih dokter atau fasilitas, meninjau formularium obat, dan mempelajari informasi penting lainnya. Tetapi untuk memahami apa manfaat yang ditanggung, berdiskusi langsung dengan perwakilan asuransi adalah tindakan terbaik. Karena persentase lebih tinggi dari biaya perawatan kesehatan didorong ke anggota rencana asuransi, semakin banyak keputusan "berbelanja" juga harus dibuat oleh anggota.
