Jika Anda berbelanja untuk paket Medicare Advantage, Anda mungkin mencari ulasan tentang Clover Health. Dengan Medicare Advantage, juga disebut Medicare Bagian C, perusahaan swasta menandatangani kontrak dengan Medicare untuk memberi pelanggan Medicare Bagian A dan B manfaat dan biasanya resep obat melalui organisasi perawatan kesehatan (HMO), organisasi penyedia pilihan (PPO), biaya pribadi untuk -service (PFFS) plan atau paket Medicare medical saving account (MSA). Clover adalah PPO yang menawarkan paket Medicare Advantage premium rendah di mana pemegang polis tidak memiliki copay untuk dokter perawatan primer dan copay $ 15 untuk spesialis, dan di mana penyedia di luar jaringan berkewajiban untuk merawat mereka dalam situasi darurat. Mereka juga mendapat bantuan tambahan mengelola kesehatan mereka dari praktisi perawat dan pekerja sosial.
Awal tahun ini, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid AS, sebuah divisi dari Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS, mendenda Clover Health $ 106.095 untuk beberapa kegiatan pemasaran yang menyesatkan selama periode pendaftaran tahun rencana 2016 yang terjadi pada akhir 2015.
Berikut ini apa yang ditawarkan Clover, mengapa ia didenda dan bagaimana penawaran perusahaan dijelaskan dalam strategi pemasarannya untuk periode pendaftaran tahunan 2017, yang berlangsung hingga 7 Desember 2016.
Bagaimana Clover berbeda dari Paket Keuntungan Medicare Lain
Clover adalah perusahaan teknologi kesehatan yang didirikan pada tahun 2014 yang dirancang untuk meningkatkan hasil pasien dan menghemat uang melalui analisis data. Pada bulan September 2015, Clover memberi tahu "Fortune" bahwa "pada paruh pertama tahun ini, para anggotanya memiliki 50% lebih sedikit rawat inap di rumah sakit dan 34% lebih sedikit rawat inap di rumah sakit daripada kelompok rata-rata pasien Medicare di wilayah New Jersey yang dilayaninya." penyedia asuransi dan menganalisis klaim pasien dan hasil tes untuk mengidentifikasi masalah potensial dan melakukan sesuatu untuk menjaga kesehatan pasien.
Jika perusahaan memperhatikan, misalnya, bahwa seorang pasien belum mengisi obat penting baru-baru ini, salah satu praktisi perawat atau pekerja sosialnya dapat menghubungi pasien dan berbicara dengannya tentang apa yang terjadi. Clover bertujuan untuk menghemat uang dengan menjaga pelanggannya keluar dari rumah sakit dan dengan mengelola penyakit kronis yang lebih baik seperti diabetes tipe 2, penyakit paru obstruktif kronis dan gagal jantung kongestif. Ketika perusahaan menghemat uang, ia dapat meneruskan penghematan itu kepada konsumen dalam bentuk premi yang lebih rendah.
Perusahaan menjanjikan kunjungan perawatan primer gratis, tidak ada rujukan yang diperlukan untuk melihat spesialis, lebih banyak pilihan dalam dokter, resep dan cakupan visi, dan keanggotaan gym. Dikatakan pelanggan akan memiliki tim perawatan pribadi yang mencakup praktisi perawat, asisten medis dan lainnya yang akan mengunjungi mereka di rumah untuk memeriksa mereka di antara kunjungan dokter. Perwakilan layanan pelanggan tersedia untuk membantu pelanggan memilih dokter yang tepat, menjadwalkan janji temu, dan mengamankan transportasi ke janji temu tersebut.
Target pasar Clover adalah pasien lanjut usia dan berpenghasilan rendah. Untuk 2017, rencana Clover hanya tersedia di sembilan negara bagian New Jersey: Bergen, Monmouth, Essex, Mercer, Somerset, Union, Passaic, Hudson, dan Atlantic.
Mengapa Clover Didenda?
Denda Clover dari Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) AS didasarkan pada beberapa hal:
- secara salah mengklaim bahwa penyedia dan fasilitas di luar jaringan yang berpartisipasi dalam Medicare akan diharuskan untuk menerima pelanggan Clover tidak termasuk di situs webnya semua informasi yang diperlukan pendaftar untuk membuat keputusan tentang pilihan Medicare mereka yang gagal mengoreksi pernyataan menyesatkan setelah beberapa pemberitahuan dari CMS dan dengan salah mengklaim kepada CMS bahwa ia telah membuat semua perubahan yang diperlukan, yang ditemukan CMS selama operasi pembelanja rahasia
Menurut CMS, Clover tidak memperbaiki masalah sampai setelah periode pendaftaran terbuka berakhir, dan CMS menerima banyak keluhan pada bulan Januari dan Februari dari pelanggan yang ditolak manfaat di luar jaringan yang dijanjikan Clover kepada mereka. CMS memberi pelanggan yang mengeluh kesempatan untuk mendaftar dalam rencana yang berbeda.
CMS juga menuduh Clover tidak memberi tahu pelanggan ketika mereka meninggalkan situs web Clover untuk pergi ke situs web eksternal, dan dengan pelanggan yang berpotensi menyesatkan tentang sumber penghargaan yang diterima perusahaan.
“Setiap pasien Medicare mewakili $ 10K dari pendapatan premi dan dengan demikian setiap county yang Clover masuki adalah peluang pendapatan $ 100 juta - angka yang sangat mengejutkan sehingga memiliki beberapa persamaan saat ini (misalnya, Apple, Exxon, AT&T, Verizon), ” tulis Abhas Gupta, seorang pemodal ventura yang perusahaannya, Wildcat Venture Partners, memberikan pendanaan Seri B kepada Clover.
Apakah Clover Mengubah Pemasarannya?
Berdasarkan pemeriksaan menyeluruh terhadap situs web perusahaan, Clover tampaknya telah memperbaiki masalah yang diidentifikasi CMS tahun lalu. Perusahaan memiliki beberapa penafian di bagian bawah setiap halaman, salah satunya menyatakan, "Penyedia di luar jaringan / non-kontrak tidak berkewajiban untuk memperlakukan anggota Clover, kecuali dalam situasi darurat." Pernyataan yang sama ini muncul di Clover's 2017 dokumen uraian rencana. Dokumen-dokumen ini ditulis dalam bahasa Inggris yang sederhana dan berisi bagan bermanfaat yang menunjukkan fitur utama setiap paket.
Ketika konsumen mengklik tautan di situs web Clover yang pergi ke situs lain, mereka akan melihat jendela sembulan yang mengatakan, “Anda sekarang meninggalkan Situs Web Clover Health. Informasi yang akan Anda akses disediakan oleh organisasi atau vendor lain. Jika Anda tidak berniat meninggalkan situs kami, silakan klik Batal. ”
Lebih lanjut, situs web Clover sekarang mengatakan bahwa penghargaan yang diterima perusahaan dari HealthMetrix untuk “Keunggulan dalam Nilai Manfaat Medicare” pada 2015 tidak disetujui oleh Medicare.
Perusahaan ini menyelenggarakan berbagai acara pemasaran di seluruh New Jersey untuk mendapatkan pelanggan. Tanpa menghadiri acara pemasaran ini secara langsung, kami tidak tahu apa yang dikatakan perwakilan perusahaan kepada pelanggan potensial tentang manfaat 2017 ini. Apa yang bisa kita periksa adalah materi cetak yang tersedia di situs web Clover yang menggambarkan manfaat paket dan menginstruksikan pialang asuransi kesehatan tentang cara memasarkan paket Clover.
Mungkin bukti yang paling meyakinkan dari komitmen nyata Clover terhadap pemasaran yang jujur adalah surat dari chief compliance officer perusahaan kepada broker yang menjual asuransi Clover Health. Dikatakan bahwa Clover telah menerapkan prosedur baru untuk melindungi anggota dan mematuhi aturan CMS. Ini termasuk program pembelanja rahasia yang dilakukan oleh perusahaan independen untuk memastikan agen mewakili Clover secara akurat dalam penjualan kepada konsumen; memantau tren pelanggan agen yang tidak bekerja dalam asuransi Clover mereka, yang dapat menunjukkan bahwa pelanggan tersebut tidak memahami apa yang mereka daftarkan; dan investigasi keluhan konsumen ke CMS.
Salah satu pernyataan pada halaman “temukan penyedia” perusahaan yang mungkin membingungkan konsumen adalah, “Paket semanggi adalah PPO, yang berarti Anda dilindungi oleh dokter Medicare yang masuk dan keluar dari jaringan dokter kami untuk layanan yang diperlukan secara medis. Dan apakah dokter ada di jaringan kami atau tidak, Anda akan membayar biaya rendah yang sama. ”Melihat brosur yang menggambarkan manfaat masing-masing paket, memang benar bahwa anggota Clover membayar harga yang sama apakah mereka melihat dalam-jaringan atau keluar penyedia jaringan Tetapi, seperti yang kami catat sebelumnya, konsumen mungkin bingung oleh kenyataan bahwa penyedia di luar jaringan tidak berkewajiban untuk memperlakukan mereka kecuali dalam situasi darurat, dan bahwa mereka mungkin perlu mendapatkan penentuan pra-layanan dari Clover sebelum melihat penyedia di luar jaringan untuk memastikan Clover akan membayarnya. Informasi ini muncul dalam cetakan kecil di bagian bawah halaman. Itu bisa lebih jelas dijelaskan lebih tinggi di halaman.
Konsumen juga mungkin mengalami kesulitan menemukan halaman di situs web Clover yang menjelaskan aturan cakupan di luar jaringan ini. Mereka mungkin tidak menemukan itu di penelusuran biasa. Itu dapat diakses dari tautan di dekat bagian bawah halaman dokumen rencana anggota, yang berisi daftar sekitar 20 item. Halaman tersebut menjelaskan:
“Penyedia di luar jaringan tidak diharuskan oleh hukum untuk menerima anggota Clover. Terserah penyedia jaringan untuk memutuskan apakah mereka akan melihat anggota Clover atau tidak. Kami senang menjangkau penyedia di luar jaringan untuk memberi tahu mereka manfaat menerima anggota Clover, tetapi kami tidak dapat menjamin mereka akan menerima Anda sebagai pasien.
“Jika Anda mengunjungi penyedia di luar jaringan, Clover akan mencakup layanan atau prosedur apa pun asalkan secara medis diperlukan dan dicakup oleh Medicare Bagian A atau B, atau sebagai manfaat tambahan yang ditawarkan oleh rencana kami. “Diperlukan secara medis” berarti layanan, persediaan, atau obat-obatan diperlukan untuk pencegahan, diagnosis, atau perawatan kondisi medis Anda, memenuhi semua standar praktik medis yang diterima. Anda dapat menghubungi kami terlebih dahulu dari layanan atau prosedur apa pun untuk mengonfirmasi hal itu akan ditanggung oleh rencana kami dengan menelepon 1-844-811-8899 (TTY 711) 8:00 - 20:00 EST, 7 hari / minggu.
"Jika Anda bergerak maju dengan layanan atau prosedur yang secara medis tidak diperlukan dengan penyedia di luar jaringan, Anda akan bertanggung jawab atas biaya penuhnya."
Untuk melayani konsumen dengan lebih baik, informasi ini, yang lebih menyeluruh daripada penafian di seluruh situs web dan dalam dokumen uraian rencana, dapat dimasukkan pada atau secara jelas terkait dengan dari halaman web lain yang relevan dan dimasukkan dalam dokumen uraian rencana. Pengungkapan yang lebih baik akan membantu konsumen, melindungi reputasi Clover dan menjaga perusahaan dari masalah dengan CMS.
Garis bawah
Kita mungkin tidak tahu pasti apakah Clover telah berhenti terlibat dalam praktik pemasaran yang berpotensi menyesatkan sampai awal tahun depan, ketika kita dapat mengetahui apakah CMS menerima keluhan tentang perusahaan setelah pelanggan mulai menggunakan manfaatnya pada 2017. Berdasarkan apa yang dapat kita ketahui dari melihat pada materi online perusahaan saat ini, Clover tampaknya telah melakukan semua perubahan yang diminta oleh CMS tahun lalu. Tetapi masih ada ruang untuk perbaikan dalam memastikan pelanggan dan pelanggan potensial sepenuhnya memahami manfaat di luar jaringan mereka.
Untuk lebih lanjut, lihat Cara Memilih Rencana Keuntungan Medicare Terbaik dan Kesulitan Rencana Medicare Advantage .
