Sebagai bagian dari Undang-Undang Perawatan Terjangkau, Pasar Asuransi Kesehatan (atau "Pertukaran") dibuka lagi untuk bisnis pada 1 November 2015, ketika Pendaftaran Terbuka untuk cakupan layanan kesehatan 2016 dimulai. Marketplace adalah pengalaman belanja satu atap online untuk cakupan kesehatan yang dirancang untuk memudahkan individu dan keluarga untuk membandingkan dan membeli asuransi. Tiga belas negara memiliki pasar sendiri; mitra lainnya dengan pertukaran HealthCare.gov federal atau dijalankan olehnya.
Untuk mengakses rencana negara Anda dengan cepat, klik di sini dan masukkan nama negara Anda. Masing-masing Pasar ini menawarkan berbagai rencana dari perusahaan asuransi kesehatan yang berpartisipasi.
Selain menemukan cakupan kesehatan, Anda dapat menggunakan Marketplace untuk mengetahui apakah Anda memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi federal yang menghemat uang, termasuk Pengurangan Pembagian Biaya, yang dapat menurunkan biaya out-of-pocket Anda, dan Kredit Pajak Premium Lanjutan, yang lebih rendah premi bulanan Anda.
Subsidi ini hanya tersedia di Marketplace, dan dapat membuat perbedaan signifikan dalam jenis pertanggungan yang mungkin Anda mampu. Selama pendaftaran terbuka, yang berlangsung dari 1 November hingga 31 Januari 2016, Anda dapat mengatur akun dan mengisi aplikasi online di Marketplace negara bagian Anda untuk melihat opsi cakupan kesehatan yang tersedia untuk Anda dan mencari tahu apakah Anda memenuhi syarat untuk subsidi.
Terlepas dari di mana Anda tinggal, semua paket di Marketplace dipisahkan menjadi empat tingkat "logam" - Perunggu, Perak, Emas, dan Platinum - berdasarkan bagaimana Anda dan paket tersebut dapat berbagi biaya perawatan kesehatan Anda. Di sini, kami menjelaskan tingkat cakupan yang berbeda dan menentukan beberapa istilah kunci untuk membantu Anda memutuskan di antara paket asuransi kesehatan Bronze, Silver, Gold, dan Platinum.
Memahami Biaya Out-of-Pocket
Premium
Ketika Anda membeli asuransi kesehatan, jumlah yang Anda bayarkan untuk pertanggungan setiap bulan disebut premi. Anda membayar ini terlepas apakah Anda pergi ke dokter, mengunjungi rumah sakit atau membeli obat resep. Kapan dan jika Anda menerima perawatan kesehatan, biaya Anda — di atas dan di luar premi — didasarkan pada deductible, copayment, coinurance, dan maksimum dari kantong Anda. Untuk membuat pilihan berdasarkan informasi ketika membandingkan dan membeli rencana kesehatan, penting untuk memahami apa arti istilah-istilah ini.
Deductible
Yang dapat dikurangkan adalah jumlah yang harus Anda bayar untuk layanan tertutup sebelum asuransi Anda mulai membayar. Misalnya, jika Anda memiliki potongan $ 2.000, Anda akan membayar 100% dari biaya perawatan kesehatan Anda sampai jumlah yang telah Anda bayar mencapai $ 2.000. Setelah Anda memenuhi deductible Anda, beberapa layanan mungkin tercakup pada 100% sementara yang lain akan meminta Anda untuk membayar coinurance (lebih dari itu di bawah)
Pembayaran
Copayment (kadang-kadang disebut "copay") adalah jumlah dolar tetap yang Anda bayar untuk layanan kesehatan tertentu. Biasanya, Anda akan memiliki jumlah pembayaran yang berbeda untuk berbagai jenis layanan, seperti pembayaran $ 25 untuk kunjungan kantor dokter atau pembayaran $ 150 untuk kunjungan ruang gawat darurat. Dalam kebanyakan kasus, pembayaran apa pun yang Anda lakukan tidak diperhitungkan dengan pengurangan Anda.
Asuransi koin
Bagian Anda dari biaya layanan kesehatan disebut coinurance. Biasanya, ini dianggap sebagai persentase tetap dari total biaya untuk layanan, seperti 15% atau 30%. Coinsurance menendang masuk setelah Anda sudah mengurangi jumlah Anda. Misalnya, anggap Anda telah memenuhi potongan $ 2.000 Anda dan coinurance paket Anda adalah 15%. Jika Anda memiliki biaya rumah sakit sebesar $ 1.000, bagian biaya itu adalah $ 150 (15% dari $ 1.000). Jika koin Anda 30%, bagian Anda adalah $ 300.
Maksimum Kehabisan Saku
Maksimal out-of-pocket paket (atau batas out-of-pocket) adalah yang paling Anda bayar selama periode polis (biasanya satu tahun) sebelum rencana Anda mulai membayar 100% dari jumlah yang diperbolehkan. Uang yang Anda bayarkan untuk premi dan perawatan kesehatan yang tidak ditanggung oleh rencana Anda (mis. Operasi elektif) tidak termasuk dalam batas maksimal kantong Anda.
Bergantung pada rencana Anda, deductible, copayment, dan / atau coinurance Anda mungkin berlaku hingga batas maksimal. Berbagai paket perawatan kesehatan memiliki batas maksimum yang berbeda; Namun, di bawah reformasi layanan kesehatan, batas 2016 adalah $ 6.850 untuk individu dan $ 13.700 untuk keluarga.
Manfaat baru yang penting untuk 2016: Sekalipun batas rencana keluarga lebih tinggi, sejumlah besar rencana asuransi harus mulai membayar ketika biaya kesehatan anggota keluarga individu mana pun telah mencapai maksimum masing-masing $ 6.850. Sebelumnya, mereka bisa menolak membayar sampai seluruh pengeluaran keluarga mencapai batas keluarga yang jauh lebih tinggi.
Kebijakan ini disebut "batas pembelanjaan out-of-pocket." Dimulai dengan rencana 2016, rencana mandiri yang didanai sendiri oleh kakek dan kelompok besar harus mengikuti kebijakan ini untuk setiap individu dalam rencana keluarga yang memiliki batas out-of-pocket lebih tinggi dari batas individu ($ 6.850). Masyarakat untuk Manajemen Sumber Daya Manusia menawarkan penjelasan yang lebih rinci.
Manfaat Kesehatan Esensial
Agar perusahaan asuransi dapat berpartisipasi di Marketplace, ia harus menawarkan setidaknya paket Perak dan Emas. Apa pun rencana yang Anda pilih — Perunggu, Perak, Emas atau Platinum — paket Manfaat Kesehatan Esensial yang sama akan dicakup:
- Perawatan kecanduanLayanan pasien rawat jalanPerawatan untuk bayi baru lahir dan anak-anakPengobatan penyakit kronis (seperti diabetes dan asma) Layanan daruratRumah SakitLayanan khususPerawatan ibu hamilLayanan kesehatan mentalOperasi fisik dan terapi fisikObat resep dan layanan kesehatan (seperti vaksin dan skrining kanker) Terapi bicara-bahasa
Manfaat yang dijamin adalah layanan perawatan kesehatan yang dibayar oleh perusahaan asuransi Anda berdasarkan paket Anda. Anda mungkin masih diharuskan membayar uang jaminan atau koin, tetapi layanan ini diakui oleh paket Anda. Sebagai perbandingan, jika suatu layanan tidak tercakup — seperti operasi elektif atau perawatan chiropraktik — Anda akan bertanggung jawab atas 100% biaya terkait.
Manfaat Kesehatan Esensial adalah persyaratan minimum untuk semua paket di Marketplace; paket tertentu akan menawarkan cakupan tambahan, tetapi tidak ada paket yang bisa menawarkan lebih sedikit.
Nilai Aktuaria
Keempat tingkat rencana kesehatan — Perunggu, Perak, Emas, dan Platinum — dibedakan berdasarkan nilai aktuaria mereka: persentase rata-rata biaya perawatan kesehatan yang akan dibayar oleh rencana tersebut. Semakin tinggi nilai aktuaria (yaitu Emas dan Platinum), semakin banyak rencana akan membayar tagihan Anda dan, oleh karena itu, semakin rendah biaya out-of-pocket Anda untuk deductible, copayment dan coinurance.
Kelemahan dari paket yang menyediakan lebih banyak cakupan adalah Anda akan membayar premi lebih tinggi setiap bulan.
Rata-rata, paket Bronze akan menanggung 60% dari biaya pengobatan yang ditanggung, dan bagian Anda akan menjadi 40% sisanya. Nilai aktuaria dari setiap jenis rencana ditunjukkan di sini:
Gambar oleh Julie Bang © Investopedia 2020
Bagian biaya Anda mungkin datang dalam bentuk deductible besar dengan coinurance rendah begitu Anda telah memenuhi deductible Anda. Rencana lain mungkin menawarkan deductible rendah dengan coinurance lebih tinggi. Sebagai contoh, Silver Plan A (yang umumnya membayar 70% dari biaya perawatan kesehatan Anda) menawarkan $ 2.000 yang dapat dikurangkan dan 15% coinurance rendah. Silver Plan B, di sisi lain, memiliki deductible $ 250 yang rendah tetapi 30% coinurance lebih tinggi.
Berapa biayanya?
Untuk paket apa pun, premi bulanan Anda akan didasarkan pada beberapa faktor termasuk:
- Usia Anda Apakah atau tidak Anda merokok (di beberapa negara bagian Anda akan membayar "biaya tambahan" jika Anda seorang perokok) Di mana Anda tinggal. Berapa banyak orang yang mendaftar dengan Anda (pasangan dan / atau anak) Perusahaan asuransi Anda
Karena Marketplace negara Anda memungkinkan berbagai perusahaan asuransi swasta untuk menawarkan paket, paket Silver dari satu perusahaan mungkin berharga lebih atau kurang dari paket yang sama yang ditawarkan oleh perusahaan asuransi yang berbeda. Namun, rencana yang ditawarkan oleh perusahaan yang sama akan meningkatkan harga seiring dengan nilai aktuarial dan jumlah yang dibayarkan oleh rencana.
Sebagaimana dibahas di atas, batas federal untuk pengeluaran tahunan untuk individu (tidak termasuk premi bulanan) adalah $ 6.850; topi keluarga adalah $ 13.700. Paket tertentu bahkan mungkin memiliki tutup kantong lebih rendah.
Menentukan Rencana Yang Terbaik untuk Anda
Membandingkan rencana dan memilih satu bisa menjadi tantangan. Anda harus mempertimbangkan kesehatan dan situasi keuangan Anda. Secara umum, jika Anda berharap memiliki banyak kunjungan perawatan kesehatan atau memerlukan resep rutin, Anda mungkin lebih baik dengan paket Emas atau Platinum yang membayar persentase biaya yang lebih tinggi. Jika, di sisi lain, Anda pada umumnya sehat dan tidak berharap memiliki banyak tagihan, Anda mungkin merasa nyaman memilih paket Perunggu atau Perak.
Tentu saja, bahkan orang sehat pun dapat mengalami kecelakaan atau jatuh sakit dan berakhir dengan banyak tagihan medis, jadi Anda harus memperhitungkan toleransi risiko Anda juga. Masuk akal juga untuk memeriksa rumah sakit dan dokter mana yang termasuk dalam rencana yang Anda pilih.
Jika penghasilan Anda turun antara 100% dan 250% dari tingkat kemiskinan federal ($ 11.770 hingga $ 29.425 untuk seorang individu), Anda mungkin memenuhi syarat untuk subsidi Pengurangan Biaya-Berbagi, yang dapat membantu mengurangi deductible, pembayaran di muka dan jaminan koin Anda. Untuk menerima Pengurangan Pembagian Biaya, Anda harus membeli paket Silver di Marketplace. Anda masih akan memiliki beragam rencana untuk dipilih, tetapi haruslah Silver untuk dapat memanfaatkan subsidi Pengurangan Pembagian Biaya.
Banyak orang akan memenuhi syarat untuk Kredit Pajak Premium Lanjutan, jenis subsidi yang menurunkan premi bulanan Anda. Anda mungkin memenuhi syarat untuk subsidi ini jika penghasilan Anda turun antara 100% dan 400% dari tingkat kemiskinan federal ($ 11.770 hingga $ 47.080 untuk seorang individu).
Pengurangan Pembagian Biaya dan Subsidi Kredit Pajak Lanjutan tidak otomatis: Anda harus mengajukannya di Pasar Asuransi Kesehatan.
Garis bawah
Ketika memilih paket, akan sangat membantu untuk mengingat bahwa semua paket — Perunggu, Perak, Emas, dan Platinum — mencakup Manfaat Kesehatan Esensial yang sama. Premi asuransi kesehatan bulanan Anda akan lebih tinggi jika Anda memilih paket level yang lebih tinggi, seperti Emas atau Platinum. Tetapi Anda juga akan membayar lebih sedikit setiap kali Anda mengunjungi penyedia layanan kesehatan atau mengisi resep. Sebaliknya, premi bulanan Anda akan lebih rendah jika Anda memilih paket Perunggu atau Perak, tetapi Anda akan membayar lebih untuk setiap kunjungan dokter, resep atau layanan kesehatan yang Anda gunakan.
Menemukan keseimbangan antara cakupan dan biaya dapat menjadi tantangan. Mulai 1 November, Anda dapat membandingkan paket 2016 di Marketplace untuk menemukan cakupan yang paling cocok untuk situasi keuangan dan kebutuhan perawatan kesehatan Anda. Anda juga akan dapat mengajukan subsidi federal yang dapat membantu mengurangi biaya Anda.
