Apa yang Dimaksud dengan Out-of-Pocket?
Apa yang dimaksud dengan out-of-pocket maksimum? Jumlah ini - juga disebut batas out-of-pocket - adalah yang paling dibayar oleh pemegang polis asuransi kesehatan setiap tahun untuk biaya perawatan kesehatan yang ditanggung. Batasan ini membantu pemegang polis mengendalikan risiko dengan membatasi bagian mereka dari biaya perawatan kesehatan. Ini juga membantu perusahaan asuransi mengendalikan risiko dengan membuat pemegang polis bertanggung jawab atas sebagian biaya perawatan kesehatan mereka.
Setelah pemegang polis memenuhi batas maksimum, perusahaan asuransi kesehatan membayar 100% dari biaya perawatan kesehatan yang diizinkan. Ini membantu individu menghindari masalah keuangan besar yang terkait dengan biaya perawatan kesehatan yang tinggi di tahun-tahun ketika mereka membutuhkan banyak perawatan.
Maksimum Kehabisan Saku Dijelaskan
Premi asuransi kesehatan tidak diperhitungkan secara maksimal. Juga tidak menyeimbangkan biaya penagihan untuk layanan yang Anda terima dari penyedia di luar jaringan.
Selain itu, biaya yang tidak dianggap sebagai biaya tertutup tidak mengarah ke batas maksimal. Misalnya, jika tertanggung membayar $ 2.000 untuk operasi elektif yang tidak ditanggung, jumlah itu tidak akan dihitung ke maksimum. Itu berarti bahwa pemegang polis dapat membayar lebih dari batas out-of-pocket pada tahun tertentu.
Namun, deductible, copayment, dan coinurance semuanya diperhitungkan dengan maksimal di bawah kantong di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA). Untuk tahun 2020, maksimum out-of-pocket adalah $ 8.150 untuk individu dan $ 16.300 untuk keluarga. Batas-batas ini masing-masing naik dari $ 7.900 dan $ 15.600, untuk 2019.
Asuransi Kesehatan Program asuransi kesehatan perunggu dan perak Marketplace memiliki premi bulanan lebih rendah dan batas kantong lebih tinggi. Paket emas dan platinum, yang memiliki premi bulanan lebih tinggi, biasanya memiliki batas out-of-pocket yang lebih rendah.
Namun, individu dan keluarga berpenghasilan rendah dapat memenuhi syarat untuk pengurangan out-of-pocket maksimum melalui diskon Pengurangan Biaya-Berbagi. Agar memenuhi syarat, Anda harus memenuhi persyaratan pendapatan dan mendaftar dalam paket Marketplace dalam kategori perak.
Out-of-Pocket Maximum vs Deductible
Maksimal out-of-pocket berbeda dari deductible paket. Jumlah yang Anda bayarkan untuk layanan yang dilindungi akan dikurangkan terlebih dahulu. Jumlah itulah yang harus Anda bayar sebelum asuransi Anda masuk.
Setelah Anda memenuhi jumlah yang dapat dikurangkan, Anda mungkin bertanggung jawab atas persentase biaya yang dijamin (disebut coinurance). Pembayaran ini membantu Anda memenuhi batas maksimum kantong Anda. Setelah Anda mencapai jumlah itu, paket asuransi membayar 100% dari biaya yang ditanggung.
Cara Kerja Batasan Out-of-Pocket
Berikut adalah contoh cara kerja maksimal out-of-pocket. Misalkan maksimum out-of-pocket Anda adalah $ 6.000, deductible Anda adalah $ 4.500, dan coinurance Anda adalah 40%.
Sebagai gantinya, biaya tahunan Anda dibatasi $ 6.000. Anda sudah membayar $ 4.500, jadi Anda hanya membayar $ 1.500 dari saldo $ 5.500. Perusahaan asuransi mengambil sisa $ 4.000. Total biaya Anda untuk operasi adalah $ 6.000, dan kunjungan tindak lanjut Anda dengan dokter di-jaringan Anda sepenuhnya dibayar oleh asuransi Anda karena Anda telah memenuhi batas maksimum kantong Anda untuk tahun itu.
