Daftar Isi
- Apa itu HMO?
- Cara Kerja HMO
- PPO vs. HMO
- Tempat Layanan vs. HMO
Apa itu Organisasi Pemeliharaan Kesehatan?
Seorang individu yang perlu mendapatkan asuransi kesehatan dapat menemukan berbagai penyedia asuransi kesehatan dengan fitur unik. Salah satu jenis penyedia asuransi yang populer di pasar asuransi kesehatan adalah organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO), suatu struktur asuransi yang menyediakan pertanggungan melalui jaringan dokter.
Organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) memberikan perlindungan asuransi kesehatan dengan biaya bulanan atau tahunan. HMO membatasi cakupan anggota untuk perawatan medis yang disediakan melalui jaringan dokter dan penyedia layanan kesehatan lainnya yang terikat kontrak dengan HMO. Kedua kontrak ini memungkinkan premi lebih rendah daripada asuransi kesehatan tradisional — karena penyedia layanan kesehatan memiliki keuntungan dengan mengarahkan pasien kepada mereka — tetapi mereka juga menambahkan batasan tambahan kepada anggota HMO.
Ketika memutuskan apakah akan memilih paket asuransi HMO, Anda harus mempertimbangkan biaya premi, biaya sendiri, segala persyaratan yang mungkin Anda miliki untuk perawatan medis khusus, dan apakah penting bagi Anda untuk memiliki penyedia perawatan primer Anda sendiri.
Pengambilan Kunci
- Sebuah organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) adalah jaringan atau organisasi yang menyediakan cakupan asuransi kesehatan dengan biaya bulanan atau tahunan. HMO terdiri dari sekelompok penyedia asuransi kesehatan yang membatasi cakupan untuk perawatan medis yang diberikan melalui dokter dan penyedia lain yang di bawah kontrak dengan HMO. Kontrak-kontrak ini memungkinkan premi lebih rendah — karena penyedia layanan kesehatan memiliki keuntungan memiliki pasien yang diarahkan ke — tetapi mereka juga menambahkan batasan tambahan untuk anggota HMO. penyedia layanan yang dikenal sebagai dokter perawatan primer (PCP). Organisasi penyedia layanan pilihan (PPO) dan rencana layanan (POS) adalah dua jenis rencana perawatan kesehatan yang merupakan alternatif dari HMO.
Cara Kerja HMO
HMO adalah entitas publik atau swasta terorganisir yang menyediakan layanan kesehatan dasar dan tambahan untuk pelanggannya. Rumah sakit mengamankan jaringan penyedia layanan kesehatannya dengan menandatangani kontrak dengan dokter perawatan primer, fasilitas klinis, dan spesialis. Badan medis yang menandatangani kontrak dengan HMO dibayar biaya yang disepakati untuk menawarkan berbagai layanan kepada pelanggan HMO. Pembayaran yang disepakati memungkinkan HMO untuk menawarkan premi yang lebih rendah daripada jenis rencana asuransi kesehatan lainnya sembari mempertahankan perawatan berkualitas tinggi dari jaringannya.
Aturan untuk pelanggan HMO
Pelanggan HMO membayar premi bulanan atau tahunan untuk mengakses layanan medis dalam jaringan penyedia organisasi, tetapi mereka terbatas untuk menerima perawatan dan layanan mereka dari dokter dalam jaringan HMO. Namun, beberapa layanan di luar jaringan, termasuk perawatan darurat dan dialisis, dapat dicakup dalam HMO.
Selain itu, mereka yang diasuransikan berdasarkan HMO mungkin harus tinggal atau bekerja di area jaringan rencana agar memenuhi syarat untuk pertanggungan. Dalam kasus di mana pelanggan menerima perawatan darurat saat berada di luar wilayah jaringan HMO, HMO dapat menanggung biaya. Tetapi pelanggan HMO yang menerima perawatan non-darurat, out-of-network harus membayarnya sendiri.
Selain premi rendah, biasanya ada deductible rendah atau tanpa HMO. Sebagai gantinya, rumah sakit membebankan jumlah, yang dikenal sebagai pembayaran bersama (co-payment), untuk setiap kunjungan klinis, tes, atau resep. Membayar bersama dalam HMO biasanya rendah — biasanya, $ 5, $ 10, atau $ 20 per layanan — dengan demikian meminimalkan pengeluaran di luar kantong dan membuat rencana HMO terjangkau bagi keluarga dan pengusaha.
Peran dokter perawatan primer
Pihak tertanggung harus memilih dokter perawatan primer (PCP) dari jaringan penyedia layanan kesehatan lokal di bawah rencana HMO. Seorang dokter perawatan primer biasanya merupakan titik kontak pertama seseorang untuk semua masalah yang berhubungan dengan kesehatan. Ini berarti bahwa orang yang diasuransikan tidak dapat melihat spesialis tanpa terlebih dahulu menerima rujukan dari PCP mereka.
Namun, layanan khusus tertentu, seperti skrining mammogram, tidak memerlukan rujukan. Spesialis yang kepadanya PCP biasanya merujuk anggota tertanggung berada dalam cakupan HMO, sehingga layanan mereka dicakup dalam rencana HMO setelah pembayaran bersama dilakukan. Jika dokter layanan primer meninggalkan jaringan, pelanggan akan diberitahukan dan diminta untuk memilih PCP lain dari dalam rencana HMO.
Organisasi Penyedia Pilihan (PPO) vs. HMO
Organisasi penyedia pilihan (PPO) adalah rencana perawatan medis di mana profesional kesehatan dan fasilitas memberikan layanan kepada klien yang berlangganan dengan harga lebih murah. Penyedia medis dan perawatan kesehatan PPO disebut penyedia pilihan.
Peserta PPO bebas menggunakan layanan dari penyedia mana pun dalam jaringan mereka. Perawatan di luar jaringan tersedia, tetapi lebih mahal bagi tertanggung. Berbeda dengan PPO, rencana HMO mengharuskan peserta menerima layanan kesehatan dari penyedia yang ditugaskan. Paket PPO biasanya memiliki deductible; HMO biasanya tidak.
Kedua program memungkinkan untuk layanan spesialis. Namun, dokter perawatan primer yang ditunjuk harus memberikan rujukan ke spesialis di bawah rencana HMO. Rencana PPO adalah yang tertua dan — karena fleksibilitasnya dan biaya out-of-pocket yang relatif rendah — telah menjadi rencana perawatan kesehatan paling populer yang dikelola. Namun, hal itu telah berubah, karena rencana telah mengurangi ukuran jaringan penyedia mereka dan mengambil langkah lain untuk mengendalikan biaya.
Point-of-Service (POS) vs. HMO
Rencana point-of-service (POS) seperti HMO dalam hal itu mengharuskan pemegang polis untuk memilih dokter perawatan primer dalam jaringan dan mendapatkan rujukan dari dokter itu jika mereka ingin rencana untuk mencakup layanan spesialis. Paket layanan juga seperti PPO karena masih menyediakan cakupan untuk layanan di luar jaringan, tetapi pemegang polis harus membayar lebih untuk layanan tersebut daripada jika mereka menggunakan penyedia dalam jaringan.
Namun, rencana POS akan membayar lebih untuk layanan luar jaringan jika pemegang polis mendapat rujukan dari dokter perawatan primer mereka daripada jika mereka tidak mendapatkan rujukan. Premi untuk rencana POS jatuh di antara premi yang lebih rendah yang ditawarkan oleh HMO dan premi yang lebih tinggi dari PPO.
Paket POS mengharuskan pemegang polis untuk membayar bersama, tetapi pembayaran bersama dalam jaringan seringkali hanya $ 10 hingga $ 25 per janji temu. Paket POS juga tidak memiliki deduksi untuk layanan dalam jaringan, yang merupakan keunggulan signifikan dibandingkan PPO.
Juga, paket POS menawarkan cakupan nasional, yang bermanfaat bagi pasien yang sering bepergian. Kerugiannya adalah deductible out-of-network cenderung tinggi untuk rencana POS, sehingga pasien yang menggunakan layanan out-of-network akan membayar biaya perawatan penuh hingga mereka mencapai deductible plan. Namun, seorang pasien yang tidak pernah menggunakan layanan out-of-network rencana POS mungkin akan lebih baik dengan HMO karena premi yang lebih rendah.
