Kata-kata "kondisi yang sudah ada sebelumnya" dan "prosedur eksperimental" sering menjadi berita buruk bagi pasien di AS. Karena, dalam banyak keadaan, penyedia asuransi kesehatan seringkali tidak diharuskan untuk menutup biaya terkait. Artikel ini membantu menjelaskan terminologi untuk membantu Anda menghindari tantangan yang dapat muncul ketika kebutuhan medis Anda tidak tercakup oleh asuransi kesehatan Anda.
Menentukan Kondisi yang Sudah Ada
Kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah penyakit medis, cedera atau kondisi lain yang ada sebelum tanggal pasien mendaftar dengan penyedia asuransi kesehatan. Sebagian besar perusahaan asuransi menggunakan satu dari dua definisi untuk mengidentifikasi kondisi seperti itu. Di bawah definisi "standar obyektif", kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah kondisi di mana pasien telah menerima saran atau perawatan medis sebelum pendaftaran dalam rencana asuransi kesehatan baru. Di bawah definisi yang lebih luas, "orang yang bijaksana", kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah segala gejala yang ada dan orang yang bijaksana akan mencari pengobatan. Kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat mencakup penyakit serius, seperti kanker; kondisi yang kurang serius, seperti patah kaki; dan bahkan obat resep. Khususnya, kehamilan adalah kondisi yang sudah ada sebelumnya yang akan ditanggung terlepas dari perawatan sebelumnya.
Sementara definisi cukup mudah untuk dipahami ketika Anda tahu mana yang akan diterapkan pada keadaan Anda, itu menjadi lebih rumit setelah Anda mempertimbangkan aturan tambahan tentang cakupan. Menavigasi melalui birokrasi dimulai dengan pemahaman tentang Asuransi Kesehatan Portabilitas dan Akuntabilitas Act (HIPAA), yang memberikan perlindungan terbatas bagi konsumen yang terdaftar dalam rencana asuransi kesehatan kelompok sehubungan dengan cakupan perawatan kesehatan dan kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Pertimbangkan tiga skenario berikut.
Skenario 1: Mengubah Pekerjaan
Yang pertama melibatkan perubahan pekerjaan. Jika Anda dicakup dalam rencana layanan kesehatan atasan Anda sebelumnya dan mengambil pekerjaan dengan atasan baru, rencana asuransi kesehatan atasan baru Anda dapat mengenakan periode "melihat ke belakang" enam bulan. Selama waktu itu, Anda harus memiliki "cakupan yang dapat dikreditkan" tanpa istirahat lebih dari 63 hari untuk mendapatkan perawatan segera untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya. Cakupan yang dapat dikreditkan mencakup rencana perawatan kelompok, asuransi kesehatan swasta, dan cakupan COBRA; itu juga dapat mencakup Medicare atau Medicaid.
Perhitungan cakupan yang dapat dikreditkan digunakan untuk menentukan apakah pengobatan segera kondisi yang sudah ada sebelumnya akan tersedia dan berapa lama pasien harus menunggu jika mereka tidak segera memenuhi syarat. Jika, misalnya, Anda bekerja untuk majikan Anda sebelumnya selama 15 bulan dan memiliki jaminan kesehatan berkelanjutan dan kemudian segera pindah ke majikan baru, Anda akan diberikan kredit selama 15 bulan dari perlindungan sebelumnya. Setiap kondisi yang sudah ada sebelumnya akan memenuhi syarat untuk perawatan segera.
Jika, di sisi lain, Anda bekerja untuk majikan sebelumnya selama 15 bulan, memiliki cakupan perawatan kesehatan selama 11 bulan dan kemudian berhenti cakupan selama tiga bulan sebelum melanjutkannya selama satu bulan, hanya bulan pertanggungan yang akan dikreditkan karena istirahat dalam cakupan lebih dari 63 hari. Dalam skenario ini, cakupan layanan kesehatan majikan yang baru dapat menolak perawatan untuk kondisi yang sudah ada selama 11 bulan. Beberapa pengusaha semakin memperumit masalah dengan memecah cakupan layanan kesehatan ke dalam lima kategori tambahan: kesehatan mental, penyalahgunaan zat, obat resep, gigi dan penglihatan. Setiap kategori perawatan kemudian dikenakan periode lihat-kembali enam bulan.
Skenario 2: Membeli Asuransi Kesehatan Swasta
Dalam skenario kedua, jika Anda memiliki pertanggungan perawatan kesehatan yang disponsori oleh majikan dan ingin atau perlu membeli asuransi kesehatan swasta (karena COBRA Anda kehabisan, katakanlah), HIPAA menjamin bahwa firma asuransi baru akan mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya asalkan Anda memiliki perawatan kesehatan yang berkelanjutan cakupan tanpa istirahat lebih dari 63 hari selama 18 bulan terakhir. (Untuk lebih lanjut tentang asuransi swasta, baca Membeli Asuransi Kesehatan Swasta .)
Skenario 3: Berpindah Penyedia Asuransi
Dalam skenario ketiga, jika Anda memiliki paket asuransi yang Anda beli sendiri yang tidak berafiliasi dengan atasan Anda, Anda mungkin kesulitan menemukan pertanggungan untuk perawatan yang sudah ada jika Anda ingin berganti penyedia asuransi. Asuransi swasta mungkin dapat melihat kembali ke catatan medis Anda dan menolak untuk melindungi Anda bahkan jika kondisi yang Anda alami sudah bertahun-tahun lalu. Ingatlah bahwa perusahaan asuransi mendapat untung ketika pelanggan mereka tidak sakit, jadi mengambil pelanggan yang berisiko bukanlah kepentingan keuangan terbaik mereka. Dengan mengingat hal ini, jika Anda saat ini sedang dirawat karena kondisi medis atau memiliki kondisi serius di masa lalu, menemukan perusahaan asuransi baru mungkin merupakan tantangan nyata.
Prosedur percobaan
Walaupun mendapatkan pertanggungan asuransi kesehatan ketika Anda memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat menjadi tantangan yang sulit, membuat perusahaan asuransi membayar untuk perawatan eksperimental terkadang tidak mungkin. Prosedur eksperimental dikategorikan oleh berbagai definisi.
Misalnya, "tidak diterima secara umum oleh komunitas medis" adalah frasa yang umum digunakan dalam kaitannya dengan prosedur eksperimental. Perawatan investigasi ini sering merupakan bagian dari upaya untuk mengembangkan pengobatan dan penyembuhan untuk penyakit serius, seperti kanker. Tetapi mereka seringkali juga cukup mahal, sehingga perusahaan asuransi memiliki insentif keuangan untuk menolak pertanggungan. Berbagai perawatan sel induk adalah contoh dari jenis prosedur yang dapat masuk dalam kategori ini.
Untuk mengetahui prosedur mana yang oleh penyedia layanan kesehatan Anda kategorikan sebagai percobaan, baca informasi kebijakan Anda. Jika Anda tidak dapat menemukan perincian dalam materi yang Anda miliki, hubungi penyedia Anda dan minta tinjauan umum tentang kebijakan pertanggungan.
Garis bawah
Untuk menghindari komplikasi yang datang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, ambil semua langkah yang diperlukan untuk mempertahankan cakupan layanan kesehatan. Ketika Anda berganti pekerjaan, segera mendaftar untuk cakupan baru (atau segera setelah perusahaan Anda mengizinkan) untuk menghindari jeda lebih dari 63 hari. Jika Anda kehilangan pekerjaan, daftarlah untuk COBRA untuk melanjutkan manfaat Anda. Jika cakupan COBRA Anda berakhir sebelum Anda menemukan majikan baru, belilah asuransi kesehatan swasta. Jika semuanya gagal, hubungi komisaris asuransi negara Anda untuk mengetahui tentang program asuransi kumpulan risiko negara.
Untuk informasi lebih lanjut, lihat Pengantar Asuransi: Asuransi Kesehatan dan Temukan Asuransi Kesehatan Pasca Kerja yang Aman dan Terjangkau .
