Ada banyak industri di mana penjaga gerbang diperlukan. Gatekeeper adalah orang atau kebijakan yang bertindak sebagai perantara, mengendalikan akses dari satu titik ke titik lainnya. Mereka dapat menolak, mengontrol, atau menunda akses ke layanan. Atau, mereka juga dapat digunakan untuk mengawasi bagaimana pekerjaan dilakukan dan apakah memenuhi standar tertentu.
Industri perawatan kesehatan adalah salah satu area di mana penjaga gerbang biasa digunakan. Tapi apa sebenarnya yang mereka lakukan? Dan bidang industri mana mereka bekerja?, kami mendefinisikan gatekeeper, peran mereka dalam asuransi kesehatan dan perawatan jangka panjang, serta beberapa kritik dari mereka.
Pengambilan Kunci
- Gatekeeper digunakan dalam asuransi kesehatan serta dalam rencana perawatan jangka panjang. Dokter perawatan primer umumnya dianggap sebagai penjaga gerbang dalam perawatan pasien dalam asuransi kesehatan. Dalam perawatan jangka panjang, penjaga gerbang adalah persyaratan yang harus dipenuhi sebelum seseorang dapat menerima pembayaran dari rencana asuransi mereka.
Apa itu Gatekeeper?
Ada dua definisi istilah gatekeeper — satu digunakan untuk menggambarkan peran orang di sektor asuransi kesehatan, sementara yang lain merujuk pada rencana perawatan jangka panjang.
Ketika digunakan dalam kaitannya dengan asuransi kesehatan, istilah gatekeeper menggambarkan orang yang bertanggung jawab atas perawatan pasien. Siapa pun yang menerima pertanggungan asuransi kesehatan dalam bentuk rencana perawatan terkelola, khususnya rencana organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO), ditugaskan sebagai penjaga gerbang atau diizinkan untuk memilih satu. Dalam beberapa kasus, pihak tertanggung diinstruksikan untuk memilih dokter perawatan primer dari daftar, dan dokter tersebut menjadi penjaga gerbang pasien.
Tugas seorang penjaga gerbang adalah mengelola perawatan pasien. Ini berarti penjaga gerbang bertugas mengotorisasi rujukan pasien, rawat inap, dan studi laboratorium. Ketika seorang pasien jatuh sakit atau perlu dirujuk ke spesialis, pasien menghubungi penjaga gerbang yang, pada gilirannya, merujuk pasien ke dokter dan spesialis dalam jaringan rencana.
Gatekeeper di Perawatan Kesehatan
Konsep dokter perawatan primer sebagai penjaga gerbang untuk spesialis dan sumber daya medis lainnya — yang dianggap sebagai inovasi perawatan terkelola di Amerika Serikat — telah menjadi mana-mana dalam beberapa tahun terakhir. Pendahuluannya telah disertai oleh penelitian yang disponsori pemerintah di Inggris Raya untuk rujukan perawatan primer. Penelitian ini dapat membantu membentuk bagaimana Layanan Kesehatan Nasional Inggris (NHS) dapat membentuk fungsi penjaga gerbang dokter umum.
Banyak yang menganggap pemeliharaan gerbang sebagai cara yang efektif untuk mengendalikan biaya dengan mengurangi intervensi perawatan medis yang tidak perlu. Perawatan kesehatan tingkat primer dan tes serta diagnosis yang berafiliasi, rata-rata, lebih murah daripada layanan perawatan sekunder dan khusus. Dokter perawatan primer dianggap memiliki informasi yang lebih baik daripada pasien mereka dalam hal mengetahui di mana dan bagaimana mencari perawatan spesialis. Pengetahuan ini bermanfaat bagi jalur perawatan pasien dengan melakukan pencarian yang lebih efisien untuk penyedia perawatan sekunder yang memadai dan kualitatif.
Dalam sebuah penelitian tahun 2014 yang membandingkan Austria non-pemeliharaan dan pemeliharaan di AS, pasien-pasien Austria ditunjukkan untuk mencari bantuan dari spesialis lebih sering daripada di Amerika Serikat. Studi ini mengungkapkan bahwa kurangnya sistem untuk mengatur rujukan perawatan primer ke sekunder dan tersier seperti Austria, menyebabkan tingginya pemanfaatan fasilitas perawatan sekunder dan tersier. Di sisi lain, pasien Austria secara konsisten melaporkan tingkat kepuasan yang tinggi dengan sistem perawatan kesehatan mereka. Negara ini juga telah meningkatkan kapasitas rumah sakitnya untuk mengakomodasi tingginya kebutuhan perawatan primer.
Gatekeeper Tidak Selalu Disambut
Sebuah studi dari sistem perawatan kesehatan Belanda melaporkan bahwa dokter perawatan primer merasa seolah-olah mereka dipindahkan ke administrator ketika ditempatkan di posisi penjaga gerbang.
Dokter perawatan primer merasa seolah-olah menjadi penjaga gerbang menguranginya menjadi administrator kebijakan asuransi kesehatan, menurut sebuah penelitian Belanda.
Hal ini menimbulkan masalah karena usia rata-rata pasien yang dilihat oleh dokter perawatan primer meningkat, sementara pasien usia lanjut dan usia lanjut lebih cenderung menunjukkan sejumlah penyakit medis dan membutuhkan perawatan medis yang lebih kuat. Dalam mekanisme pemeliharaan gerbang tradisional, seorang lansia akan dikirim ke beberapa spesialis yang melelahkan, menyita waktu, dan pendekatan yang berpotensi terfragmentasi untuk perawatan kesehatan mereka. Sistem penjaga gerbang yang ideal akan mencakup solusi inovatif, beberapa pusat kompetensi, klinik dengan berbagai pilihan perawatan di tempat, dan peningkatan perawatan rawat jalan.
Dalam sistem perawatan kesehatan Inggris, dokter umum - yang sebanding dengan dokter perawatan primer di AS - diberi kompensasi untuk layanan mereka melalui tingkat kapitasi dan / atau biaya layanan, yang menciptakan persaingan di pasar untuk pasien. Ini juga menciptakan situasi, di mana jika dokter umum menyerahkan pasien ke spesialis terlalu cepat, mereka bisa kehilangan sebagian dari dana mereka. Di sisi lain, jika dokter keluarga terlalu berhati-hati atau terlalu pendiam untuk meneruskan pasien ke spesialis, pasien mungkin merasa ditolak akses ke perawatan kesehatan sekunder.
Asuransi Perawatan Jangka Panjang
Dalam hal perawatan jangka panjang, penjaga gerbang bukanlah manusia. Sebaliknya, mereka adalah persyaratan yang harus dipenuhi sebelum seseorang dapat menerima pembayaran dari rencana asuransi perawatan jangka panjang mereka.
Sebagian besar polis asuransi perawatan jangka panjang membutuhkan perawatan jangka panjang secara medis diperlukan untuk sakit atau cedera. Akibatnya, banyak perusahaan melakukan evaluasi sendiri apakah standar ini terpenuhi, dan mereka kadang-kadang menolak dokter pasien. Beberapa kebijakan mengharuskan pasien untuk tidak dapat menyelesaikan sejumlah kegiatan sehari-hari sendiri, seperti mandi, berjalan, berpakaian, dan makan.
Garis bawah
Ada aspek positif dan negatif untuk gerbang, untuk sistem perawatan kesehatan dan pasien secara individu. Jelas bahwa perbaikan harus dilakukan untuk memungkinkan komunikasi yang fleksibel dan mudah antara penyedia layanan dari titik masuk yang berbeda. Seorang dokter keluarga harus dapat dengan cepat berkonsultasi dengan spesialis untuk mengkonfirmasi atau menghilangkan masalah klinis, dan seorang spesialis harus dapat memberikan instruksi rinci kepada dokter untuk kemungkinan tindak lanjut.
