Apa Rasio Biaya Medis (MCR)?
Rasio biaya medis adalah perbandingan biaya terkait perawatan kesehatan perusahaan asuransi dengan pendapatannya. Rasio biaya medis adalah salah satu dari beberapa indikator kedudukan keuangan perusahaan asuransi. Ini digunakan oleh semua perusahaan kesehatan besar untuk menentukan bahwa mereka mematuhi peraturan dan memenuhi persyaratan fiskal mereka.
Ini juga dikenal sebagai rasio perawatan medis, rasio kehilangan medis, dan rasio manfaat medis.
The Medical Cost Ratio (MCR) Dijelaskan
Perusahaan asuransi kesehatan bekerja dengan mengumpulkan premi dari pelanggan mereka, atau pihak yang diasuransikan. Kadang-kadang premi ini datang langsung dari individu yang diasuransikan, tetapi lebih sering mereka datang dari rencana yang disponsori oleh majikan di mana seorang individu karyawan hanya diharuskan membayar sebagian dari premi asuransi kesehatan tahunan.
Perusahaan layanan kesehatan menyimpan dana ini sampai klaim medis diajukan. Klaim-klaim ini dapat timbul dari kunjungan ke kantor dokter, rumah sakit atau fasilitas perawatan medis lainnya dan untuk alasan yang bervariasi dari penyakit ke prosedur medis terpilih. Mereka juga membahas resep, dan dalam beberapa kasus, layanan kesehatan jarak jauh.
Rasio biaya medis harus 85% atau kurang untuk menunjukkan kesehatan keuangan untuk rencana pemberi kerja yang lebih besar dan 80% untuk rencana pemberi kerja dan perorangan yang lebih kecil. Ini menunjukkan bahwa firma asuransi kesehatan membelanjakan 85% dari pendapatannya untuk membayar biaya perawatan kesehatan, dan menempatkan 15% untuk biaya non-medis seperti keuntungan, biaya overhead dan menginvestasikan kembali ke perusahaan untuk rencana yang lebih besar. Untuk paket yang lebih kecil dan individual, rasionya harus 80% dan 20% (kadang-kadang dikenal sebagai aturan 80/20).
Cara Menghitung Rasio Biaya Medis
Perhitungan yang digunakan untuk menentukan rasio adalah biaya total klaim medis yang dibayarkan ditambah biaya yang disesuaikan, yang kemudian dibagi dengan total premi yang dikumpulkan. Angka-angka ini dilaporkan setiap tahun ke sekretaris Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan.
Setiap laporan yang menunjukkan batas terlampaui harus didukung oleh laporan pendukung atau bukti rabat kepada pelanggan. Persyaratan untuk rabat relatif baru dan ditulis ke dalam peraturan ketika Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA) ditandatangani oleh Presiden Barack Obama.
Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau dan Rasio Biaya Medis
Pengangkut asuransi kesehatan yang membayar $ 8 dalam klaim untuk setiap $ 10 dalam premi yang dikumpulkan memiliki rasio biaya medis 80%. Di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau, operator asuransi kesehatan diberi mandat untuk mengalokasikan porsi premium yang signifikan untuk layanan klinis dan peningkatan kualitas layanan kesehatan. Penyedia asuransi kesehatan diharuskan untuk mengalihkan 80% premi ke klaim dan kegiatan yang meningkatkan kualitas perawatan dan menawarkan nilai lebih kepada para peserta program.
Jika perusahaan asuransi gagal untuk menghabiskan 80% yang dibutuhkan untuk biaya perawatan kesehatan, ia harus mengembalikan kelebihan dana kepada konsumen. Sebagai contoh historis, operator ACA mendistribusikan rabat sejumlah $ 469 juta kepada konsumen pada tahun 2015. Dari total, asuransi Florida membayar lebih dari $ 59 juta, dan operator Minnesota tidak berhutang rabat.
